UGO DE MARIA – OSTEOPATIA E EMICRANIA

Osteopatia e Emicrania : Introduzione

L’emicrania è una patologia molto diffusa con importanti indici di disabilità e notevoli costi sociali, l’eziologia di questa patologia non è ben chiara e i risultati dell’approccio medico classico spesso non sono soddisfacenti e si limitano alla gestione prettamente sintomatologica (Blondek et al, 2012).

I pazienti emicranici hanno spesso una qualità di vita non buona anche nei momenti di benessere perché un attacco di emicrania può arrivare in ogni momento e senza segni prodromici, inoltre nel tentativo di gestire i sintomi spesso l’uso di farmaci è elevato con possibili effetti collaterali.

Rational

Dal punto di vista prettamente professionale il trattamento osteopatico normalmente ha una notevole efficacia nella gestione della cefalea tensiva, che normalmente origina da disfunzioni cervicali o cranio -mandibolari, e molto meno sull’emicrania quindi un lavoro di revisione approfondita della letteratura può aiutare il professionista dal punto di vista clinico.

Strategia di ricerca

La ricerca è stata effettuata sulla piattaforma CINAHL e Medline.

Sono state usate per la ricerca le parole chiave osteopatia, trattamento osteopatico. Terapia manuale ed emicrania.

Sono stati trovati 54 articoli.

Sono stati esclusi gli articoli precedenti al 2005 e sono stati considerati solo gli articoli in lingua inglese ne restano 39.

Prendendo in considerazione solo gli articoli prettamente inerenti all’osteopatia sono stati considerati 12 articoli.

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Revisione e critica

L’emicrania è una patologia molto diffusa (10%,15% della popolazione mondiale) con importanti conseguenze di disabilità nei pazienti (Stovner, et al., 2007), (Jensen & Stovner, 2008) e con importanti costi sociali e sanitari (Bloudek, et al., 2012)

Le teorie eziologiche sull’origine dell’emicrania sono molte (Dodick & Silberstein, 2006; Strassman et al,1996; Goadsby, 2002; Aurora & Wilkinson, 2007), ma non esistono prove sicure. Il trattamento classico comprende quasi sempre solo un approccio farmacologico (Goadsby, The pharmacology of headache, 2000), diventa quindi interessante avere una revisione nella letteratura in terapie complementari come il trattamento osteopatico.

Un interessante lavoro (Posadzki et al, 2015) dimostra che parecchi pazienti emicranici ricorrono a terapie complementari. Nel lavoro di Posadzki è stato effettuata un’imponente raccolta dati (dal 1946 al 2014) con un numero totale di 45.886 persone. Dieci database sono stati consultati, alcuni documenti sono stati inclusi anche se scritti a mano.

Sono stati considerati nell’analisi utilizzando i criteri di Oxman 33 pazienti.

La maggior parte dei soggetti inclusi nello studio (60,6%) dichiaravano di aver avuto un buon beneficio dai trattamenti complementari, il 33,3% non avevano opinioni precise e solo il 6% esprimevano conclusioni negative.

In generale si evince da questo lavoro che la maggior parte dei pazienti hanno avuto buoni risultati da terapie complementari, soprattutto per i trattamenti di agopuntura e biofeedback. Pareri non unanimi sull’efficacia di omeopatia, fitoterapia e terapia manipolativa spinale.

In questo articolo però non si prende in considerazione un vero e proprio trattamento osteopatico, in più sicuramente molti pazienti (visto il range temporale molto ampio) hanno ricevuto terapia manuale obsoleta che non prendeva in considerazione tecniche cranio sacrali che in altri lavori sembrano dare risultati confortanti.

Una ricerca sicuramente più improntata su concetti osteopatici più moderni è quella di Cerritelli, et al., (2015). In questo lavoro l’obiettivo consisteva nel valutare l’efficacia del trattamento OMT sull’evoluzione dell’emicrania utilizzando vari parametri: giorni di emicrania, consumo di farmaci, intensità del dolore, tutto questo grazie alla compilazione di un questionario HIT-6.

I soggetti reclutati in questa ricerca sono stati 105 e suddivisi in modo randomizzato in tre gruppi:

  1. Gruppo sottoposto a OMT e terapia farmacologica;
  2. Gruppo sottoposto a terapia SHAM e terapia farmacologica;
  3. Gruppo sottoposto a terapia farmacologica.

Sono stati effettuati 8 trattamenti in 6 mesi, le sessioni di terapia osteopatica e Sham avevano durata di 30 minuti, a cadenza settimanale per le prime due settimane, bisettimanale per le successive 2 e mensili per le restanti 4.

Il trattamento osteopatico comprendeva tecniche di release miofasciale, di bilanciamento legamentoso, tecniche cranio sacrale e di equilibrio tensionale durale. Correttamente, secondo i principi base dell’osteopatia, non veniva utilizzato un protocollo standard ma il trattamento era personalizzato in base alle caratteristiche di ogni paziente.

I risultati sono stati statisticamente significativi.

Alla fine del trattamento il cambiamento del punteggio HIT-6 del gruppo sottoposto a omt è stato nettamente il migliore, con un importante miglioramento di tutti i parametri presi in considerazione rispetto agli altri due gruppi.

Il lavoro di Cerritelli utilizza tecniche indirette molto leggere che risultano essere efficaci in base ai concetti dell’interocezione e della stimolazione di centri sovra spinali come l’insula, il talamo e il giro prefrontale (Cerritelli et al, 2018).

Un lavoro spagnolo dell’università di Valencia affronta il problema dell’emicrania con tecniche più tradizionali e con un approccio osteopatico più simile alla fisioterapia.

In questo articolo Espí-López, et al., (2018) si compara l’efficacia di tecniche di inibizione sub-occipitale rispetto ad un gruppo di controllo trattato con tecniche di trattamento miofasciale sui trigger point in pazienti con diagnosi di emicrania cronica.

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Lo studio è randomizzato, condotto in doppio cieco e i soggetti reclutati sono 46.

Le sedute di trattamento sono state 4 a cadenza bisettimanale, la durata è stata di 30 minuti nel gruppo soggetto a inibizione sub-occipitale e di 20 minuti nel gruppo di controllo.

I sintomi dell’emicrania sono stati valutati con il test d’impatto sulla cefalea (HIT-6), la disabilità con scala MIDAS e la qualità della vita con scala SF-36.

Entrambi i gruppi sono stati valutati prima del trattamento, dopo 1 settimana e alla fine del trattamento.

La variazione dei dati ottenuti attraverso la scala HIT-6 e MIDAS è stata maggiore nel gruppo sottoposto ad inibizione sottoccipitale, però interessante notare che entrambi i gruppi hanno avuto una riduzione del punteggio HIT-6 (p<0,001), dei punteggi MIDAS (p<0,005). La qualità della vita misurata con scala SF-36 è migliorata solo nel gruppo sperimentale sottoposto ad inibizione sottoccipitale.

In conclusione, in questo articolo si dimostra che sia le tecniche di inibizione sub-occipitale sia le tecniche di trattamento dei trigger point mio-fasciali hanno un impatto positivo su vari aspetti sintomatici dell’emicrania.

In questo lavoro non si misura però nel tempo gli eventuali effetti di questo trattamento, inoltre non viene rispettata una delle caratteristiche dell’osteopatia fondamentali, cioè la personalizzazione del trattamento nei riguardi di ogni paziente, quindi questo studio può essere considerato un buon lavoro rispetto alla terapia manuale e un po’ meno se si parla di Osteopatia.

Anche se i lavori presi in considerazione dimostrano una buona efficacia dell’Osteopatia e delle terapie manuali nella cura dell’emicrania sicuramente il trattamento d’elezione rimane quello farmacologico, quindi diventa interessante verificare se questi trattamenti manuali possono aiutare i pazienti a limitarne l’assunzione.

In questa direzione va il lavoro di Gandolfi (2018) che associa l’assunzione di onabutulinumtoxina a scopo preventivo con trattamento dei trigger point miofasciali cervico dorsali.

Lo studio pilota veniva effettuato in doppio cieco con due gruppi paralleli.

I soggetti coinvolti sono stati 22, divisi in due gruppi in modo randomizzato. Il gruppo sperimentale riceveva un trattamento manipolativo cervico dorsale sui TP di 30 minuti una volta a settimana per 4 settimane, l’altro gruppo era sottoposto a stimolazione TENS del trapezio superiore.

Un componente dello staff valutava in modo cieco i risultati prima, durante e dopo un mese dal trattamento.

Si è così potuto verificare che il consumo totale di farmaci analgesici ed antinfiammatori era significativamente migliorato nel gruppo sottoposto a trattamento manuale rispetto al gruppo TENS.

In conclusione, si può affermare che il trattamento manipolativo di TP miofasciali può ridurre l’uso di farmaci in soggetti emicranici, con notevoli vantaggi sia di costi che di contenimento di effetti collaterali indotti dai farmaci stessi. I risultati sono stati buoni anche solo con questo approccio di trattamento dei TP, potrebbero essere stati ancora migliori con un tipo di trattamento osteopatico più moderno e più completo.

Nella stessa direzione va uno studio americano di Schabert & Crow (2009) che conferma e potenzia i risultati dell’articolo citato sopra.

Partendo dal presupposto che l’emicrania è molto diffusa negli USA con conseguenti importanti spese sanitarie questi autori hanno verificato se il trattamento osteopatico poteva ridurre questi costi. La metodologia consisteva nel confrontare le cartelle cliniche di soggetti emicranici ricoverati in una clinica di medicina allopatica classica e altri ricoverati in una struttura sanitaria in cui si effettuavano anche trattamenti osteopatici in associazione alle cure tradizionali.

Sono state prese in considerazione le cartelle cliniche di 631 pazienti e dall’analisi dei dati è risultato che il costo medio nella gestione dei pazienti ricoverati nella clinica osteopatica era il 50% inferiore rispetto a quella tradizionale (195,63$ rispetto a 363,84$). Differenza dovuta esclusivamente all’uso minore di farmaci. Nessuna differenza significativa è stata osservata tra i due gruppi di pazienti rispetto a gravità ed intensità del dolore.

Da questo lavoro si deduca che il trattamento OMT per i pazienti affetti da emicrania cronica riduce in modo importante il costo delle terapie. Aspetto da non sottovalutare in un momento storico in cui le risorse da destinare alla sanità sono sempre inferiori. L’emicrania colpisce statisticamente di più il sesso femminile e influenza in modo grave la qualità della vita di molte donne.

In uno studio clinico randomizzato (Voigt, et al., 2011) sono state prese in considerazione 42 donne con emicrania cronica e divise in due gruppi, uno di intervento ed uno di controllo.

Il gruppo sottoposto a trattamento osteopatico ha ricevuto un trattamento OMT di 50 minuti personalizzato a cadenza bisettimanale per 10 settimane, il gruppo di controllo non ha ricevuto nessun trattamento e entrambi i gruppi hanno continuato con la propria cura farmacologica.

I risultati sono stati valutati tramite l compilazione di 3 questionari: prima del trattamento e 6 mesi dopo. Il gruppo sottoposto a trattamento osteopatico ha avuto un miglioramento statisticamente significativo riguardo all’intensità del dolore, nella qualità della vita nonché nel numero di giorni di invalidità. Problema di questo lavoro e non è stato preso in considerazione il possibile effetto placebo, sarebbe stato opportuno sottoporre il gruppo di controllo ad un trattamento sham.

Un altro protocollo di studio, attualmente ancora in corso, è quello di Odell (Odell, Clark, Hunnisett, Ahmed, & Branney, 2019).  In questo lavoro vengono prese in considerazione pazienti di sesso femminile portatrici di emicrania cronica (almeno 8 giorni al mese), sintomatologia spesso refrattaria a trattamento farmacologico standard. I soggetti coinvolti son 64, divisi in due gruppi. Un gruppo sottoposto a trattamento farmacologico più protocollo OMT (5 sedute in 3 mesi da 30 minuti) composto da manipolazioni vertebrali cervico dorsali e trattamento dei tessuti molli ed un gruppo di controllo sottoposto a trattamento farmacologico standard, i risultati di questo lavoro però non sono ancora stati resi noti.

Interessanti i risultati di uno studio italiano (Adragna V. et al, 2015) eseguito su un numero limitato di persone (8 soggetti) in cui si evidenzia la presenza in tutti i pazienti di una disfunzione vertebrale a livello di C1.

In questo studio sono stati effettuati 4 trattamenti in 8 settimane ed i risultati hanno dimostrato una riduzione del dolore ed un miglioramento nella qualità della vita dei pazienti. Interessante in questo lavoro l’individuazione di una disfunzione tipica dei soggetti emicranici cioè quella della prima vertebra cervicale.

Sicuramente nell’approccio all’emicrania diventa importante considerare anche l’approccio osteopatico cranio-sacrale, argomento controverso e le cui basi scientifiche sono ancora abbastanza controverse (Guillaud et al, 2016; Hamm, 2011; Hartman & Norton, 2002).

Esiste però in letteratura un lavoro di Arnadottir & Sigurdardottir (2013) che si prefigge lo scopo di valutare se e quanto la terapia cranio-sacrale è efficace per l’emicrania, tesi sostenuta da alcuni autori come Upledger (2004).

Anche in questo lavoro è stato utilizzato il questionario HIT-6 che valuta gli effetti della patologia sulla salute e sul benessere del paziente. Nella procedura 4 terapeuti di cui tre fisioterapisti ed un’infermiera esperti in tecniche cranio sacrali hanno effettuato 6 trattamenti nell’arco di due mesi in un campione di 20 soggetti. Il trattamento considerava la zona pelvica, il diaframma, i muscoli ioidei, i muscoli sottoccipitali, le suture craniali e faciali e con un rilascio di guaine spinali e meningi. Anche in questo lavoro i risultati sono stati incoraggianti con un significativo abbassamento dei punteggi HIT-6.

Questo lavoro presenta però alcune criticità, prima fra tutte gli operatori non erano osteopati esperti, manca un vero e proprio gruppo di controllo e non si tiene in conto l’effetto placebo e in più il trattamento non si limita all’area cranio-sacrale ma comprende anche struttura anatomiche diverse.

CONCLUSIONI

L’emicrania con e senza aura è una patologia molto diffusa, invalidante e con grossi costi sociali (Lipton et al, 2007; Stovner & Andree, 2010), particolarmente fastidiosa perché il suo esordio può avvenire in ogni momento e senza avvisaglie, creando nel paziente una scarsa qualità della vita anche nei momenti in cui non è presente l’attacco acuto di mal di testa, si vive sempre nel terrore possa insorgere un attacco nel momento meno opportuno.

Esistono naturalmente varie cure farmacologiche sia per i sintomi sia come tentativo di prevenzione (MIDAS,) con costi molti alti sia economici sia come possibili effetti collaterali.

Come abbiamo visto in questa revisione le terapie complementari e l’osteopatia sono efficaci nel limitare la gravità di questa patologia, e nel limitarne i costi gestionali.

Non si ha naturalmente la presunzione di risolverla completamente in quanto l’eziologia non è ancora del tutto chiara, ma è dimostrato che il trattamento OMT contribuisce a rendere questa patologia meno invalidante.

Il meccanismo d’azione dell’osteopatia potrebbe essere ricercato nel ruolo riequilibratore di questo approccio sul SNC ed a livello dell’interocezione, sia a livello sovra spinale (Cerritelli et al, 2020) sia a livello spinale e neurovegetativo (Buzzell, 2015).

dr. Ugo Demaria D.O. BSc Osteopathy
Specializzato in Osteopatia dello Sport
Docente ASOMI Accademia Osteopatia
Docente Scuola Specializzazione Osteopatia dello Sport ASOMI

Bibliografia

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